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日本如何看待局部晚期胃癌的新輔助化療(NAC)

日本就醫網(wǎng) 2024-05-06 08:40:33發(fā)布

新輔助化療,也稱(chēng)“術(shù)前化療”。顧名思義,就是在實(shí)施局部治療方法(手術(shù)或放療)前先進(jìn)行全身化療,英文縮寫(xiě)NAC。*以下用NAC表述。目前,卵巢癌、骨與軟組織肉瘤、直腸癌、膀胱癌、乳腺癌和非小細胞肺癌等都有成功的病例。

*術(shù)后或放療后進(jìn)行的化療叫做輔助化療。

對于早期腫瘤患者通??梢酝ㄟ^(guò)局部治療方案治愈,并不需要做新輔助化療;對于晚期腫瘤患者因已失去根治腫瘤的機會(huì ),通常也不采用新輔助化療的方法。新輔助化療主要適用于中期腫瘤患者,以期待通過(guò)先做化療使腫瘤縮小,再通過(guò)手術(shù)或放療等治療方法治愈腫瘤,從而延長(cháng)患者的生存期。

關(guān)于胃癌,我們知道,可切除的局部晚期胃癌的標準治療方法為“胃切除+D2淋巴結廓清術(shù)+術(shù)后輔助化療”。但真實(shí)世界中pStageIII期胃癌的治療效果并不理想,而新輔助化療(NAC)是值得期待的治療方式,而且已經(jīng)被廣泛認可,臨床醫學(xué)界已經(jīng)開(kāi)發(fā)出多種方案。世界各地也都在開(kāi)展“圍手術(shù)期治療方法”的臨床試驗。

目前世界各國對術(shù)后輔助化療方法相對統一,而對NAC各持己見(jiàn),其主要原因來(lái)自證據不夠充分,次要原因來(lái)自世界各國醫療條件不同,人種不同,胃癌分期的構成比有所不同。

日本的胃癌治療一直被我國廣泛參考,以下結合第77屆日本胃腸外科學(xué)會(huì )共識會(huì )議上的專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn),淺談“NAC對晚期胃癌的意義”。

為什么NAC是歐洲的標準治療,而不是日本的標準治療?

① 目前沒(méi)有確鑿的證據。

在歐洲,“NAC→手術(shù)切除”是局部晚期胃癌的標準治療方法。

日本的標準方法仍然是“手術(shù)→術(shù)后輔助化療”。

日本胃癌診療指南第6版的觀(guān)點(diǎn):雖然NAC能提高部分pStage III胃癌患者生存率,但目前還沒(méi)有確鑿的證據,故無(wú)法將NAC作為標準方案推薦給臨床。

歐洲醫學(xué)腫瘤學(xué)會(huì )(ESMO)指南根據臨床試驗結果將非T1N0可切除胃癌患者列為圍手術(shù)期治療的候選者。在名為MAGIC的Ⅲ期試驗中,NAC+手術(shù)+ECF(表柔比星、順鉑、5-FU)輔助化療組的生存預后優(yōu)于單純手術(shù)組,死亡風(fēng)險降低25%。第Ⅱ/Ⅲ期的FLOT4-AIO試驗中,術(shù)前和術(shù)后實(shí)施FLOT方案(5-FU/亞葉酸、奧沙利鉑、多西他賽)化療比ECF/ECX方案療生存預后好,死亡風(fēng)險降低23%。

②日本的早期胃癌診斷率高于其他國家,不應該對較早期患者實(shí)施NAC。

在日本和韓國,超過(guò)50%的胃癌在早期就被診斷出來(lái),需要謹慎選擇適合NAC的患者。術(shù)前影像診斷的胃癌分期和術(shù)后病理診斷的有時(shí)不同,即術(shù)前診斷的準確度不高的問(wèn)題還沒(méi)有克服,不應該對較早期患者實(shí)施NAC。

《依據》

JCOG1302A試驗驗證了III期胃癌的術(shù)前診斷精度。主要研究終點(diǎn)為cT3/T4診斷中的pStageⅠ期診斷率(c為憑借影像診斷工具判斷的分期,即預估分期,p為術(shù)后病理診斷的真實(shí)分期)。預計誤診率低于5%,但試驗結果卻為12.3%。因此無(wú)法將cT3/T4作為選擇NAC標準,只建議對cT3/T4和cN1/N2/N3的患者“可考慮實(shí)施NAC”。

③日本胃癌術(shù)后輔助治療成績(jì)優(yōu)越。

S-1和DS(多西他賽+S-1)是日本胃癌術(shù)后輔助化療的標準方案。它們對pStage II/III具有足夠的效果,這導致在局部晚期胃癌中很難證明NAC的療效比術(shù)后輔助化療優(yōu)越,且NAC可能造成腫瘤進(jìn)展而失去手術(shù)可能。

《依據》

在研究輔助治療的ACTS-GC試驗中,術(shù)后服用1年S-1比單獨手術(shù)的死亡風(fēng)險下降33%(但pStageIIIB的死亡風(fēng)險僅先將21%,5年無(wú)復發(fā)生存率<40%。為了進(jìn)一步找到更好的證據,后來(lái)日本為pStage IIIA、IIIB和IIIC患者又開(kāi)展了JACCRO GC07(START-2)試驗,結果證明DS方案優(yōu)于口服1年S-1,比起S-1,DS進(jìn)一步降低了37%的復發(fā)風(fēng)險,最近更新的數據顯示DS組的3年無(wú)復發(fā)生存率為67.7%,S-1組為57.4%,死亡風(fēng)險下降25.8%。

從歐洲的臨床試驗數據來(lái)看,使用ECF實(shí)施圍手術(shù)期治療比單純手術(shù)的死亡風(fēng)險下降25%,FLOT方案圍手術(shù)期治療比ECF/ECX方案的死亡風(fēng)險進(jìn)一步下降23%,比S-1方案的死亡風(fēng)險進(jìn)一步下降21%,DS方案也比S-1方案的死亡風(fēng)險下降26%。從這些結果來(lái)看,排除患者個(gè)體因素后,對與pStageⅢ的圍手術(shù)期治療,FLOT方案與DS方案的療效相似,術(shù)后DS方案已經(jīng)足夠優(yōu)秀。當然,SOX、FOLFOX、CAPOX用作術(shù)后輔助療法時(shí)與DS療效相當。

不可否認:NAC是很有前景的局部晚期胃癌治療選擇

NAC有其優(yōu)勢。NAC全身化療比輔助治療開(kāi)始得早,因此更可能給予患者更強的治療方案。而且現實(shí)中存在因胃切除手術(shù)導致患者發(fā)生并發(fā)癥或身體狀態(tài)惡化,從而無(wú)法實(shí)施輔助化療。特別是高齡患者中容易發(fā)生該情況。

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